Kamu Özel İşbirliği Modeli inşa edilen hastanelerin temel gerekçesi, kamu hizmetlerinin bütçe olanakları çerçevesinde gerçekleştirilmesinde yaşanan zorluklar olarak gösteriliyor. Devletin borçlu yapısı yeni borçlanmaya gitmedeki zorlukları özel sektörü devreye sokup hazine garantisi vererek yani borcu kefil olarak üstlenerek inşaat firmalarını hastane işletmecisine ve ardından AVM işletmecisine dönüştüren bir modelle karşı karşıyayız. Bir anlamda bu yolla devlet borç miktarını az gösterme ve bütçe kapsamında yapacağı harcamalarını bütçe dışında yaptırma olanağına kavuşuyor.
Yeterli finansal kaynağının olmadığını söyleyen hükümet, inşaat firmasına sen hastaneyi yap,
Ben sana araziyi vereceğim diyerek ilk imtiyazı sağlıyor. Ardından ikinci imtiyazı veriyor. Senin yaptığın hastaneyi ben senden kiralayacağım diyor. Ancak olay burada bitmiyor. Aynı özel şirkete başka bir ayrıcalık tanıyor ve hastane içindeki tüm hizmetlerin yerine getirilmesinde firmayı tek yetkili kılıyor. Bu kez de özel inşaat firması soruyor. Benim işim inşaat yapmak, hastane işletmek çok farklı ya hastaneye hasta gelmezse ne olacak. Bir imtiyazda burada veriliyor. Ben sana hasta garantisi veriyorum. Bana gelen hastaları hastanelerimi kapatıp acil hizmetleri de dahil olmak üzere sana yönlendireceğim diyor. Kapasite yüzde 70 düzeyinde kalırsa kapasite üstünü de ben sana bütçeden ödeyeceğim. Başka bir açıdan bakarsanız Tekirdağ, Rize, Kars, Manisa, veya Afyon’da yaşayan vatandaşın vergisi ile Adana Şehir hastanesi işleten özel firmaya para aktaracağım.
Bu kadar ardı ardına imtiyazı neden veriyoruz. Gerekçemiz belli. Yatırım yapacak paramız yok. Ama akla hemen şu soru geliyor. Özel firmadan kredi bulmasını ve borç almasını istiyoruz. Devlette hazine garantisi veriyor. Bu borcu sen ödemezsen ben öderim diyor. O zaman bunu neden devlet olarak sen yapmıyorsun?
Cevap hazır ancak fazla dile getirilmiyor. O zaman devlet borcu fazla görünür. Uluslararası piyasalardan borç almada zorlanırım. Bu işlerin maliyetleri, harcanan paralar bütçede görünmeyecek. Yükümlülükler için bir para konulacak. 2018 Bütçesinde bu hastaneleri yapan özel inşaat firmalarına daha ilk yılda 2,6 milyar liralık bir ödenek konuldu. Biten hastane sayısı henüz dört. Geride yapılacak onaltı tane daha var. Diğerleri bittikçe bu rakam artacak. Aynı yöntemle yapılan köprü, havalimanı, tüp geçitler var şimdiden bütçeden aktarmak için ayrılan para 6.2 milyar.
20 hastanenin bedeli 10 milyar avroyu geçiyor. Bu parayı temin eden ve getirenler özel firmalar. Bu maliyeti devlet diyor ki ben size ödeyeceğim. Nasıl ödeyeyim yıllık kira olarak döviz üzerinden ödeyeyim. Ancak sözlemeler ortada yok. Kira bedelleri 20 hastane için yaklaşık 2.8milyon avro. Yani 25 yılda sen devlet bütçesinden 57 Milyar avro parayı aktaracaksın yani 256.5 milyar TL’yi bütçeden özel firmalara aktarıyorsun. Peki, Avroda değişim olur ve yirmi beş yılda artarsa ne olacak. Devlet onu da karşılayacak.
Bu esnada hesaplara katılması gereken bir unsur daha var. Yıkılan hastanelerin maliyetler. Bunları yeniden yerine koyma maliyetleri göz ardı edilmemeli. Bir şeyi elde etmek için vazgeçtiğiniz değerlerde var. Ama en önemlisi devlet olarakbedelsiz olarak şirketlere tahsis edilen Hazine arazileri üzerine şirketler tarafından inşaata izin veriyoruz, Sosyal Güvenlik kurumundan giden hastanın parasını zaten biz veriyoruz. Bu zaten böyleydi. Şimdi buna ek olarak hastanenin kirasını da biz ödüyoruz. Yetmedi üstüne üstlük gitmeyen hastanın parasını da ödeme garantisi veriyoruz. Sen bunları yaptığın için hastane çevresinde istediğin ticari işletmeyi kur oradan da para kazan diyoruz.
Tüm bunlardan kesin olarak karlı çıkan tek kesim var. Geçmişte büyük inşaat ve taahhüt işleri yapan ve bu hastaneleri yapma, işletme hakkını alan yerli ve yabancı firmalar. Kamu kendi arazisini veriyor, kirasını ödüyor, doktorunu hemşiresini sağlıyor, hastanın gelsin gelmesin parasını ödüyor. Bir liraya yapacağınız iş için on lira bütçeden ödemeyi yapıyor. Bunun ekonomik açıdan rasyonel, kamu faydasına olduğunu söyleme şansımız yok.
Adana şehir hastanesi “ En Kralı Adana’ya Yapıldı” manşetleri arasında açıldı. Ancak Adana Şehir Hastanesinin kira süresi diğerlerinden biraz daha uzun ve 28 yıl. Sözleşme gereği poliklinik sekreteri yok. Sağlık çalışanları döner sermaye ödemesi yapılmadığı için gelir kaybına uğramış durumda ve mutsuz, huzursuz. 1550 yatak kapasitesi bulunuyor. Şehrin trafik yoğunluğunun normalde fazla olduğu bir bölgede açılması nedeniyle trafik sorunu her geçen gün büyüyor. Bu hastaneye gelecek ambülanslar için bile ayrı bir acil yolu gerekiyor.İki üniversite, şehir stadı ve Adalet Sarayı aynı güzergâhta olunca plansızlıklar soruna dönüşmüş durumda. Bu yapıların inşaatları yıllar öncesinden yapılmaya başlanmasına rağmen altyapı çalışmalarının halen devam ediyor olması bize “ kervan yolda düzülür” cümlesini anımsatıyor.
Adana Şehir hastanesini yapan şirket Rönesans Sağlık Yatırım (RSY) Adana dışında dört şehir hastanesi daha inşa ediyor ve aylık kira bedelini resmi olarak açıklamıyor. Oysa kamu adına yapılan tüm iş ve işlemlerde vatandaşın en temel hakkı bilgi alma hakkıdır. Proje, Adana’nın Yüreğir ilçesinde toplam 318.504 metrekarelik alana kuruldu ve Hastanenin yapım bedeli 680 milyon Dolar. 430 milyon Avro kredi kullanıldı ve 18 yılın sonunda 540 milyon Avro ödemesi bulunuyor. Firma neredeyse projenin tamamını kredi ile gerçekleştiriyor ki bu finansal olarak firmanın kaynak yetersizliğine işaret ediyor. Ancak öylesine cazip koşullar sunuluyor ki firmalar bu tür projeleri yapmak için sıraya girmiş durumda.
Konuşulan rakamlara baktığımızda ise yaklaşık kira bedeli olarak 196.3 milyon yıllık kira ödenecek. 28 yılın sonunda bu rakam iyimser tahminle 5.5 milyar TL’ye ulaşacak. Bu sadece kira bedeli. Bunun yanı sıra bu firmalara verilen başka bir imtiyaz da görüntüleme, laboratuvar, bilgi işlem, güvenlik gibi tüm hizmetlerinde firmalarca sağlanması ve devletin bu hizmetler karşılığında şirketlere ‘hizmet bedeli’ ödemesidir. Bu şirketler hastanelerin çevresine ticari işletmecilik yapabilecekler ve elde ettikleri gelirler KDV, damga vergisi ve harçlardan muaf olacak. Daha vahim olan madde ise devlet hastanelerinin ‘kampus dışı ticari alan’ adıyla bu şirketlerin kullanımına verilebilmesidir. Yani hastane işletmecileri aynı zamanda karımıza AVM’ci olarak da çıkacaklar.
Adana’da hastanelerde yaklaşık 6 bin 270 yatak bulunuyor. Devletin 12 bin hastanesindeki yatak kapasitesi 3 bin 423. İlçeleri dışarda bırakırsanız bu sayı 2 bin 373 olmaktadır. Üniversite hastanelerinin kapasitesi 1735, 14 özel hastanenin kapasitesi 1112’dir. Şimdiden devlete ait hastaneler kapatılmaya başlandı. Devlet tüm gücüyle şehir hastanesi işletenleri finanse edebilmek için çalışıyor. Yani öncelik yatak kapasitesini falan arttırmak değil. Bu beraberinde bir tartışmayı daha getiriyor. Sağlık hizmetinde amaçlardan bir tanesi de halka en yakın yerde bu hizmeti sunmaktır. Maalesef merkezileşen sistemde bu temel prensip ortadan kalkarken en uygun hizmet büyüklüğü ile ilgili incelediğimiz çalışmalarda 100 yataktan düşük ve 600 yataktan büyük hastanelerin işletilmesinde verimsizlikler olduğu söyleniyor. ABD’de bu rakam 126-250 arası ifade edilirken başka Avrupa ülkelerinde genelde 250-300 arası rakamlar görülüyor. Şehir hastanesi modelinde ortalama yatak sayısı 1417.
Dünyada uygulanan büyük hastane modelleri başarısız olmuşken ısrarla ve çok büyük yaygınlıkta bu modeli zorlamak kamu ekonomisi açısından çok büyük yükler ortaya çıkaracak ve gelecekte bugün vazgeçilen hastanelere dönülmek zorunda kalınacaktır. Onların yeniden inşa bedelleri ile beraber ortaya çıkacak tüm yükler bütçeden halka ödettirilecektir. 2050’li yıllarda AKP olur mu bilinmez ama Türkiye bu sistemin mali yüklerini halen ödüyor olacak. Bu geleceğin ipotek edilmesidir.
Şehir hastaneleri modeline bu sağlık hizmetinin özelleştirilmesidir diyenler var. Özelleştirme farklı bir modeldir. Bu model özelleştirmenin taşıdığının çok ötesinde imtiyazlar içermektedir.
Projenin en gerçekçi tarafı ise psikiyatri hastanelerinde %80 doluluk garantisi verilmesidir. Böylesi bir sistemde ilk başvurulacak yer psikiyatri servisi olacaktır. Bu sistem sonunda herkesi hasta edecektir.
Osmanlılar tarihte ilk kez 1352 yılında Cenevizlilere Kapitülasyonları vererek, darülharbolarak bilinen yabancı ülke tüccarına Osmanlı topraklarında ticaret yapma hakkı vermişti. Kanuni Sultan Süleyman, siyasi ve askeri olarak Almanlara karı Fransızların yanında yer arasında imzalanan Kapitülasyon Antlaşması (İmtiyaz-ı Mahsusa) ile daha da gelişmiştir. Kapitülasyon, ayrıcalık anlamına gelmektedir. Bu antlaşmayla Fransızlara ticari, hukuki ve dini ayrıcalıklar verilmiştir. Pek çok tarihçi Osmanlı’nın gerilemesinin başlangıcını bu kapitülasyonlara bağlar.
Kamu-Özel Ortaklığı Şehir hastanesi modeli Cumhuriyet tarihinin içerde tanınan en büyük ayrıcalığıdır. Bu model ile bu ihaleleri kazanan konsorsiyum ve firmalara daha önce eşi benzeri görülmemiş ayrıcalıklar tanınmaktadır. Bu firmalar Devlet adına bütçe dışında borçlanma gerçekleştirmekte ve kamu yatırımını yerine getirerek elde ettikleri ayrıcalıklıklarda bir yandan inşaat ve müteahhitlik işleri kazancı, diğer yandan hastane işletmeciliği kazançları, hastane dışı ticari faaliyet kazançları elde ederek ve hiçbir piyasa yapısında olmayan riskleri ortadan kaldırarak devlet garantisi altında gelmeyen hastanın bile parasını tahsil ederek yeni bir sermaye birikimi gerçekleştirmektedirler.
Gelece 30 yılın sermaye sınıfı bugünden belli olmuştur. Bu sermaye ekonomik kazanç yanı sıra kamu kaynaklarının kullanımında da etkin olacaktır. Daha önemlisi bugün siyaset oluşturulan sermayeye yön verirken ilerleyen zamanlarda bu sermaye Türkiye’de siyasete yön ve şekil verecektir.
